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“健康是幸福生活最重要的指標”，基本醫(yī)保制度則是保障全民健康的重要基石。為適應人口流動背景下的醫(yī)療保障需求，我國于2016年啟動了住院費用跨省直接結算工作，由國家人力資源和社會保障部和原國家衛(wèi)生計生委分別對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療的參保人群建立了跨省就醫(yī)直接結算管理辦法，即《關于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號）和《關于印發(fā)全國新型農村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網結報實施方案的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕23號）。截至2022年5月底，全國住院費用跨省直接結算已聯(lián)網定點醫(yī)療機構5.71萬家，基本覆蓋了所有一至三級定點醫(yī)院，已成為保障異地就醫(yī)人員基本醫(yī)保權益的重要制度安排。

隨著人口流動呈現規(guī)模大幅增加和家庭化流動趨勢日漸明顯等特點，跨省就醫(yī)人員對基本醫(yī)保直接結算的需求不斷迭代，跨省就醫(yī)直接結算服務體系經歷了機構整合、服務拓展、放管服等一系列改革，在不斷滿足跨省就醫(yī)人員醫(yī)保服務需求，減輕群眾異地就醫(yī)負擔，優(yōu)化結算流程等方面做出了大量的有益嘗試，人民群眾獲得感持續(xù)提升。在此背景下，原有的管理辦法已不能完全涵蓋當前的跨省就醫(yī)直接結算業(yè)務，亟需對其進行整合更新以適應當前的工作需要，從而在深化醫(yī)保制度改革框架下引領直接結算服務體系的高質量發(fā)展。

《國家醫(yī)療保障局 財政部關于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作的通知》（以下簡稱《通知》）的出臺，為十四五期間開展基本醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結算工作提供了行動指南，具有里程碑意義?！锻ㄖ分攸c從備案管理、基金支付、結算管理、資金管理和結算能力建設5個方面對做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作進行了全面部署，并對群眾普遍關心的關鍵環(huán)節(jié)提出了更為細化的管理要求?？傮w來看，《通知》體現了以下三個亮點：

一是人群全覆蓋?！锻ㄖ吩谠?ldquo;異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉診人員”四類跨省異地就醫(yī)備案人員基礎上，增加了其他臨時異地就醫(yī)人員，并規(guī)定將異地急診、搶救人員按照視同備案人員管理，至此，實現了跨省異地就醫(yī)人員的全覆蓋。

“備案管理”作為異地就醫(yī)的第一步，是保證異地就醫(yī)人員公平享受直接結算待遇的“起點”，也是維護良好就醫(yī)秩序、落實分級診療要求的重要管理機制。對于異地急診、搶救人員的備案身份早已得到各地認可，并一直屬于異地就醫(yī)可報銷范圍。對于其他臨時異地就醫(yī)人員，則經歷了審核到承諾的發(fā)展過程。

“異地就醫(yī)身份認定標準”是備案的基礎，它決定了參保人是否符合“合情合理的異地就醫(yī)”的前提條件。從我國1.25億跨省流動人口情況來看，異地安置養(yǎng)老、長期居住、常駐異地工作等人群雖然均具有跨省異地就醫(yī)的客觀需求，但其經濟社會狀況的不同造成了證明其長期異地生活狀態(tài)的難度存在差異。當前備案審核過程中對于以居住為目的的人員主要以戶口本、居住證、房產證為審核依據，對于以工作為目標的人員主要以工作證明為審核依據，但從大部分地區(qū)情況來看，以上證明往往還需要有居住期限、社保繳費、房屋租賃、正規(guī)就業(yè)等前置條件，造成了一部分在省外長期居住的人群難以通過正規(guī)渠道證明自己的身份，2017年流動人口監(jiān)測數據顯示，僅有59.4%的人員擁有固定期限或非固定期限的勞動合同，21.9%的跨省流動人員不知曉或未獲得流入地的居住證或暫住證，這些現實阻礙了其及時享受異地就醫(yī)直接結算服務，也是制約“直接結算率”提升的重要原因。近年來，部分地區(qū)以深化“放管服”改革為契機，出臺補充政策放開了對備案環(huán)節(jié)“證明材料”的限制，開通了“承諾制”自助備案，2021年已有90個統(tǒng)籌地區(qū)在備案前不再要求提交證明材料，通過“個人承諾”實行備案，而另外一部分地區(qū)在分析實際情況的基礎上也普遍采取“一事一策”的方案對其進行報銷。總體來說，各地對臨時異地就醫(yī)人員的合理性達成了一定共識，需要從政策層面對這部分人員的備案管理給予支持，這既是提高異地就醫(yī)直接結算效率的必然選擇，也是踐行“公平醫(yī)保”的內在準則。

在擴大備案人員范圍的基礎上，《通知》還對備案有效期、報銷政策等方面同步提出了管理規(guī)定，以此通過支付杠桿和事后監(jiān)管手段引導群眾“用腳投票”，不讓備案成為異地就醫(yī)直接結算的“卡脖子”政策。

二是服務重標準。標準化是保障服務效率和公平性的內在要求，也是實現智能化的重要基礎，其前提是精細化?！锻ㄖ诽岢?ldquo;2022年底前，基本統(tǒng)一全國住院、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結算政策和經辦流程”的目標任務，從其內容來看，一個鮮明特色是對跨省異地就醫(yī)直接結算環(huán)節(jié)的服務基準、服務效率以及政策發(fā)展過程存在的異常情況處理進行了統(tǒng)一規(guī)范，進一步明確了“基本醫(yī)療有保障”的政策導向，如在轉診條件中規(guī)定：“不得將在本地住院作為開具轉診證明的先決條件，有效期內不得限制參保人在就醫(yī)地就診次數。”

在此之前，國家層面對于跨省就醫(yī)直接結算服務體系僅做框架性規(guī)定，如“先備案、選定點、持卡（碼）就醫(yī)”的基本流程和“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的政策模式，各統(tǒng)籌地區(qū)根據本地的人口流動情況、醫(yī)療資源水平、經辦服務能力等客觀情況自行確定備案期限、轉診流程和服務時限，這種“統(tǒng)一規(guī)劃，分布設計”的思路是適應直接結算政策建立之初的發(fā)展需求的。隨著直接結算政策逐步成熟，醫(yī)保管理部門對跨省就醫(yī)管理流程有了更具體的認識，在與參保人員、定點醫(yī)療機構溝通協(xié)作過程中也逐步形成了相對固化的模式，具備了由“分布設計”向“頂層設計”的政策實施條件。深化醫(yī)保制度改革提出，“優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務”要推進醫(yī)療保障公共服務標準化規(guī)范化?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結算服務作為涉及人群最為廣泛的公共服務內容之一，其標準化和規(guī)范化水平不僅有利于提升不同地區(qū)跨省就醫(yī)直接結算待遇的公平性，也能夠一定程度上簡化就醫(yī)地及定點醫(yī)療機構的結算服務，對于促進基本醫(yī)保制度更加成熟定型具有重大意義。

三是業(yè)務強協(xié)同。作為一項跨區(qū)域醫(yī)保業(yè)務，跨省異地就醫(yī)直接結算具有多主體、多業(yè)務線條、多響應頻率的泛協(xié)同需求。自2016年全面啟動以來，跨省異地結算人次大幅增長，覆蓋的定點醫(yī)療機構數量和結算服務內容不斷拓展，對各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門和醫(yī)療機構之間的業(yè)務協(xié)同提出了更高要求。2019年，國家醫(yī)保局開始依托國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)業(yè)務協(xié)同管理模塊探索建立業(yè)務協(xié)同管理工作機制。本次《通知》進一步明確國家、省、市業(yè)務協(xié)同管理的責任，從問題協(xié)同、線上報銷、費用協(xié)查、信息共享等方面全面提升各級醫(yī)保經辦機構業(yè)務協(xié)同管理能力。

除此以外，《通知》還對“急診”、“外傷”、“院外購藥”等異地就醫(yī)直接結算常見場景下的處理原則進行了規(guī)范，與雙通道管理、兩定管理等政策機制進行了銜接。經過強化的業(yè)務協(xié)同機制，在為轉診備案、入院登記、直接結算、資金清算等核心環(huán)節(jié)的順暢銜接提供了政策支撐基礎上，更加注重由“管理”向“治理”的理念轉變，進一步提升了跨省異地就醫(yī)直接結算服務質量，有助于增強人口流動背景下的醫(yī)保公共服務效能。

展望十四五，我國的基本醫(yī)保制度將走向更加成熟定型。面臨人口流動、老齡化、就業(yè)方式多樣化等客觀形勢，跨省異地就醫(yī)直接結算工作既是滿足各類人民群眾獲得基本醫(yī)療保障權益的必要補充，也是保證人力資源自由流動促進經濟發(fā)展的重要支撐，充分體現了醫(yī)療保障制度在社會經濟發(fā)展中發(fā)揮的穩(wěn)定器和助推器作用。《通知》為十四五階段的直接結算工作提供了基本遵循，將進一步推動跨省異地就醫(yī)管理的標準化、協(xié)同化和均等化，從而不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

（來源：中國醫(yī)療保險）