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國家醫(yī)療保障局《關于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）公布，吹響了DRG/DIP 支付方式改革的號角，通過三年的時間實現“統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構、病種分組、醫(yī)保基金”四個方面全面覆蓋， DRG/DIP 支付方式改革推動醫(yī)療機構內部運營管理機制的根本轉變，賦能“臨床路徑”被動變主動。

按項目付費 為何“臨床路徑”不愿用

現行的醫(yī)保支付方式，“按項目付費”，猶如“醫(yī)生點餐”醫(yī)保“買單”，醫(yī)院要獲得較好的收益，就需要做更多的項目，容易誘導和推動“看病貴”，造成有限醫(yī)保基金支付“壓力重重”，醫(yī)保采取“機構總額預算和次均費用考核”，各家醫(yī)院為了爭取“醫(yī)保總額預算”不下降，防止下年醫(yī)保總額預算“蛋糕”份額縮小，運營策略都相應采取都“超額預算”沖動。

衛(wèi)健部門從“醫(yī)療質量”和“醫(yī)療服務行為”規(guī)范方面，強力推動臨床路徑，但是現實是由于醫(yī)保按照“項目付費”，醫(yī)院從主觀上不很樂意推動，醫(yī)生也不樂意配合執(zhí)行“臨床路徑”，就是“入徑”，變異出徑率也很高，臨床路徑管理“流于形式”。

主要原因是規(guī)范的臨床路徑，會影響到醫(yī)保支付結算水平，會直接影響醫(yī)院的收益，影響醫(yī)生的醫(yī)療決策行為和收入待遇。此外，因臨床路徑管理軟件友好度不高，設計不規(guī)范，增加了醫(yī)生的工作量。

DRG/DIP支付改革賦能 醫(yī)院推行“臨床路徑”被動變主動

DRG/DIP支付方式改革，按照病組付費，等于給每各病組定了支付結算的最高價，倒逼醫(yī)院在有限的醫(yī)保支付價的范圍內，如何在保證醫(yī)療質量安全的前提下，優(yōu)化和降低成本，獲得合理的病組盈余。

“臨床路徑”作為保證醫(yī)療質量、規(guī)范醫(yī)療行為最好的管理工具，只有在DRG/DIP支付方式改革的前提下，才會引起醫(yī)院高度重視，才會發(fā)揮最大的作用，才會從“被動”變“主動”。

第一，“臨床路徑”規(guī)范醫(yī)療行為，減少了過度用藥、過度檢查、過度治療，提高了病種的收益。

第二，通過路徑管理，提高了醫(yī)療質量，保證了醫(yī)療安全，對于防范感染、合并癥、質量事故、醫(yī)療糾紛等，都具有重要的作用。間接降低了病種質量成本，提高了效益。

第三，通過臨床路徑管理，合理的測算了病種標準成本，推動了病種成本核算，通過循證回歸分析，與標準成本比較，促進病種成本的優(yōu)化和降低。

第四，通過臨床路徑管理，在DRG/DIP病種成本核算的前提下，激勵醫(yī)院進行病種結構調整，加強人才和學科建設。

醫(yī)院運營績效管理如何配套“協(xié)同”

臨床路徑推行，需要醫(yī)院運營績效管理改革配套“協(xié)同”，才能更好的發(fā)揮臨床路徑的最大作用。績效激勵引導主要方法和措施包括：

第一，篩選各科集中度較高的前5-10種的優(yōu)勢病種，進行臨床路徑管理。

第二，對篩選的優(yōu)勢病種，按照前3年費用數據，進行循證回歸分析，測算費用均值和中位值，為制定臨床路徑費用管理提供決策參考。

第三，預測DRG/DIP醫(yī)保支付水平，與臨床路徑病種循證回歸分析費用對比比較，探索合理費用水平。

第四，按照臨床路徑病種醫(yī)保DRG/DIP醫(yī)保支付水平，盈余貢獻情況及病種疑難風險程度（CMI）等，設定績效系數。

第五，績效核算到臨床路徑病種到主診醫(yī)師，對于臨床路徑變異的病種，績效打折計算。

總之，只有DRG/DIP支付改革賦能“臨床路徑”推行，醫(yī)院才能回由被動變主動，才能充分發(fā)揮“臨床路徑”的最大作用。

（來源：中國醫(yī)療保險）