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堅持醫(yī)保改革和醫(yī)療改革的系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，是促進“健康中國”戰(zhàn)略實施，促進醫(yī)療和醫(yī)保高質量發(fā)展的關鍵路徑。醫(yī)保和醫(yī)療的協(xié)同改革，意味著兩個領域的政策和管理體系要基于“以患者利益為中心”，持續(xù)互動磨合并相互完善，在“雙重變革”中釋放改革紅利。

當前，醫(yī)保改革和醫(yī)療服務體系在發(fā)生哪些深刻變化？醫(yī)保與醫(yī)療在改革中發(fā)生了哪些“化學反應”，積累了哪些實踐經(jīng)驗？

醫(yī)保醫(yī)療正發(fā)生深度變革

當前，我國現(xiàn)行醫(yī)療服務體系正從單體走向整合。2017年，國務院辦公廳印發(fā)《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》。5年來，各地落實《意見》要求，形成了城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域專科聯(lián)盟和遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)等多種醫(yī)聯(lián)體組織模式，也出現(xiàn)了基層數(shù)字健共體、專科專病（慢病）醫(yī)聯(lián)體、藥械醫(yī)聯(lián)體等新模式，可謂百花齊放。

無論哪種形式的醫(yī)聯(lián)體，其根本目標都是為了提高醫(yī)療服務體系運行效率。至今為止，這些模式尚處在成長發(fā)展階段，為了實現(xiàn)建設目標，要全方位研究分級診療、藥品采購供應、內部績效分配、醫(yī)保支付等在內的政策配套。其中，醫(yī)保支付制度的配套至為關鍵，也是各方最為關切的議題。

從2017年6月國務院辦公廳印發(fā)的《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，到2020年2月印發(fā)的《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，都明確提出推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。2021年11月，國家醫(yī)保局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，明確了“十四五”時期DRG/DIP支付改革的時間表、路線圖。

當前，我國醫(yī)保支付方式改革正實現(xiàn)三大轉變，即從后付制轉向預付制、從核定單個機構醫(yī)保基金額度轉向區(qū)域預算管理、從單一支付轉向復合支付方式。

用好支付杠桿調節(jié)服務供給

調節(jié)醫(yī)療服務供給是醫(yī)保支付方式改革的重要目標，而“管用高效”是醫(yī)保支付方式改革提出的要求。“管用”是指對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置總量和結構發(fā)揮杠桿作用，在促進醫(yī)院主動控本降費中發(fā)揮“引擎”作用，在分級診療制度建設中發(fā)揮協(xié)同作用。“高效”是指通過支付改革，能提高醫(yī)保基金使用效能。具體表現(xiàn)在以下幾個方面。

醫(yī)保基金更加安全有效。一是科學制定區(qū)域總額預算，劃定區(qū)域醫(yī)保基金“安全線”。二是提高醫(yī)保基金使用效能，在區(qū)域總額預算下，發(fā)揮支付方式的杠桿作用，促使醫(yī)療機構主動減少不必要的資源消耗和過度醫(yī)療，促進區(qū)域內醫(yī)療機構按專業(yè)分工，形成良性競爭。

更加遵循醫(yī)療服務規(guī)律。按照統(tǒng)籌區(qū)內設定的預算總額，倒逼區(qū)域衛(wèi)生資源配置科學規(guī)劃，避免資源配置總量失控失當。在微觀層面，激勵醫(yī)院服務更多的患者，也愿意收治更多的疑難雜癥、危急重癥患者。同時，引導各醫(yī)療機構提升管理能力，遵循臨床路徑，實現(xiàn)自身的高質量運行。

更好保護患者健康。一是引導醫(yī)療機構提高精細化管理水平，不斷優(yōu)化臨床路徑，有效降低患者的就醫(yī)成本。二是提升患者就醫(yī)體驗。當區(qū)域內醫(yī)保總額限定、醫(yī)院額度不限時，患者“用腳投票”就成為醫(yī)院之間競爭的關鍵。

有效降低財政籌資負擔。一方面，醫(yī)保支付方式改革使醫(yī)保審核關口前移，建立了政府、醫(yī)保、醫(yī)院各方統(tǒng)一的價值尺度，實現(xiàn)從事后審核向事中攔截和事前提醒的延伸；另一方面，有效調動醫(yī)療機構控制成本的主觀能動性，降低政府財政籌資負擔。

靈活適配適應不同協(xié)作模式

醫(yī)保支付方式改革突出強調區(qū)域總額預算，而不是單個醫(yī)療機構預算總額。無論是單體醫(yī)院還是各種形式的醫(yī)療聯(lián)合體，都是在區(qū)域總額預算的框架下實施醫(yī)保支付。在不同模式的醫(yī)療聯(lián)合體中，醫(yī)保支付方式應靈活搭配與組合，以適應不同的服務體系的組織形態(tài)和協(xié)作模式。

在地市級統(tǒng)籌體制下，縣域醫(yī)共體醫(yī)保總額付費要處理好兩個層次的關系。

一是地市級醫(yī)保區(qū)域總額預算與縣域醫(yī)共體包干總額之間的關系。這屬于地市級統(tǒng)籌區(qū)對所轄縣域醫(yī)共體進一步切分總額“蛋糕”的問題，關鍵是科學測定縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付總額。

二是醫(yī)共體包干總額與成員單位醫(yī)保支付結算的關系。要注意各成員單位的醫(yī)保支付標準的統(tǒng)一性，即按照統(tǒng)籌區(qū)所測定的住院按DIP病種或DRG病組為主的復合支付方式及其支付標準，門診按人頭（目前還以按項目付費為主）付費方式及其支付標準。所出現(xiàn)的包干總額與各成員單位結算后的差額，則為醫(yī)共體包干結余或超支，由醫(yī)共體與醫(yī)保按照“結余留用，合理超支分擔”的原則進行結算。

與通常意義上的醫(yī)共體有所不同，專科專病（慢病）醫(yī)聯(lián)體是以病種為紐帶的一種特殊醫(yī)聯(lián)體，難以用統(tǒng)一的標準去要求和衡量。醫(yī)保可依據(jù)病種服務需求和供給規(guī)律，給牽頭醫(yī)院核定病種付費額度，實行適合專科專病（慢病）醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)保總額包干。

專科專病（慢病）醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)保支付，要突出防治結合，調動醫(yī)療結構上下協(xié)同、關口前移、合理收治；分級診療以降低發(fā)病率、減少重癥、并發(fā)癥為導向，建立基于病種的按人頭總額付費的激勵機制。

值得一提的是，在其他類型醫(yī)療聯(lián)合體的醫(yī)保支付中，對住院和門診一般是分別實施結算的，而在專科專病（慢病）醫(yī)聯(lián)體，最優(yōu)的支付方式是針對特定病種，在醫(yī)保支付上打通住院服務和門診服務，實行按人頭捆綁式支付。這種支付方式的理論基礎同樣是醫(yī)保支持價值醫(yī)療，以激勵醫(yī)療服務提供者加強協(xié)同、提高效率，最直接的表現(xiàn)可能是減少不必要的住院服務，降低住院率，同時以較低的成本提高醫(yī)療服務的質量和效果。

綜上所述，無論何種形式的醫(yī)療聯(lián)合體，以科學實施總額預算（如人頭付費總額）為前提，進而采用DRG/DIP、按床日付費等復合支付方式及其支付標準，而門診特殊慢性病按人頭付費，以此確定各個機構的具體付費額度，并落實激勵約束機制。這是在醫(yī)療服務體系加強整合的背景下，支付方式改革的基本邏輯和正確選擇。

（來源：中國醫(yī)療保險）